文章编号：1009-5519（2007）18-2818-02 中图分类号：r19 文献标识码：b

随着医疗卫生事业的发展和科学技术的进步，医院信息（his）化水平亟待提高，医院信息系统正在被各级各类医院所广泛采用。作为his系统的有机组成部分，档案数字化管理系统建设已成为必然趋势。

1 传统的档案管理方式已经不能完全适应现代医院管理的需要

1.1 传统档案管理缺乏完整性：由于各个医院情况不同，人员配备随意性大，档案管理人员知识缺乏，业务素质低，法律意识淡漠，有价值、有保存意义的文件材料玉石不分地随意堆放造成流失，失去了档案工作的完整性。

1.2 传统档案管理缺乏统一性：部门之间文件材料的收集人员与没有建立起良好的协作关系，为了方便自己任意扣压或丢弃使用完毕的文件材料，重要文件材料不能统一收集。档案管理制度不够健全、规范，档案管理分散，各自为政，标准不一，装具参差不齐，资料重复保存，档案利用率低下，信息管理与档案管理严重脱节。

1.3 传统档案管理缺乏涵盖性：随着科技的进步，社会的发展，档案的内涵和外延都在发生变化。特别是在医院，档案的范围由当初的文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等发展到今天的科研档案，胶片档案、病理切片档案、各种设备检查的图文档案、实物档案、印模档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。由于对纳入档案管理的内容没有明确的要求，各医院根据自己的理解和实践在进行管理，使许多应该纳入管理的档案没有纳入管理。

1.4 传统档案管理忽视数字化：运用计算机及网络技术管理档案的少，基本还停留在手工收集、检索，信息量小，不利于档案的收集、利用和开发。

1.5 传统档案管理缺乏系统规划：医院一般对规模、医疗设备、技术水平、人员结构等都有比较详尽的规划。而对档案管理方式转变、档案设备投入等考虑较少或完全未纳入规划中，造成档案管理水平不能与医疗业务同步发展。档案管理水平特别是数字化水平的滞后，影响医院管理水平的提高和业务技术的发展。

1.6 传统档案管理不利于纠纷处理：在国务院《医疗事故处理条例》出台后，“举证责任倒置”处理医疗纠纷就会综合的运用文书档案、科技档案、病历档案、设备档案、人事档案、财务档案、特种载体档案。

2 his的普遍应用为实现档案数字化管理创造了条件

2.1 his在国际学术界已被公认为是新兴的医学信息学(medicalinformatics)的重要分支。美国该领域的著名教授morris.collen将his定义为：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。his实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而简化了患者诊疗流程，优化了医疗环境。同时也强化了医院内部管理，降低了医护人员的工作强度和时间，它对医院管理、医疗质量和医学研究的长期效应带来了综合效益。虽然his的投资一般需做较大的基础性投资，但由于它最大限度的保留和汇总了作为医院研究重要信息资源的患者医学记录，以及作为医院管理重要信息资源的工作数量、质量、效率、效益的基础数据和文档信息，因此his所带来的效益远远超出其本身。

2.2 his的构成及现状对档案数字化管理的有利条件。一个完整his应该既包括医院管理信息系统，又包括临床信息系统（cis）。但在实际操作中，医院管理信息系统所需要的资源较少，相对而言所需的磁盘容量、工作站数量、网络传输能力等技术指标均远远低于cis的需求，仅以处理文字和数字类数据为主，较少涉及声音、图像、多媒体数据的动态传递等复杂需求，因此更容易实现。从投入与产出考虑，多数医院的决策者们均认为医院管理信息系统（hmis）较之cis，能够使医院更直接、更明显、更迅速地获得系统的回报，因此也更多的倾向于首先建立hmis，这就为实现档案数字化管理创造了极为有利的条件。

2.3 his为“档案数字化管理子系统”预留了“接入端口”。医院档案，主要涉及病案和行政档案两大内容，因此应当把档案管理划归管理信息系统。虽然当前his软件各式各样，但总的看来，一般的his都把管理信息系统细分为门急诊挂号、门急诊管理及计价收费、住院患者管理、药库药房管理、病案管理、医疗统计、人事工资管理、财务管理与医院经济核算、医院后勤物资供应、固定资产医疗设备管理、院长办公综合查询与辅助决策支持等若干子系统。his软件当中大都为病案和文档管理设计了相应的软件，初步解决了档案数字化的技术问题，相信随着软件开发技术的进步，档案数字化管理软件将更加科学、实用。另外，随着各类内部办公网络平台的建立，以及“电子病例”法律地位问题的逐步解决，逐步实现文档、病历的电子化只是时间问题。以上条件的具备，使“档案数字化管理子系统”顺利对接并运转于医院his系统成为可能。

3 建设档案数字化管理系统应当解决的几个问题

3.1 医院应当正确选择电子文档归档方式和途径。借助his开通电子文档归档专递通道，在各业务科室与档案部门之间开通电子文档归档专递途径，建立依附在his网络上的归档专用子系统。对于具有保存价值的电子文档，如文件、病案等，应由电子文档形成部门编目整理，利用医院his系统向档案管理科室传输。档案管理科室经与办公自动化和信息管理科室协商后，要对归档的电子文档提出格式要求，但不能是惟一性的，应认可几种通用性较强的软件，并根据工作需要随时增减认可的软件种类。同时要由his管理科室负责归档和规划、统筹本单位信息管理工作，成为电子文档信息的汇集点。由他们负责将日常工作中形成的具有保存价值的电子文档归档，无疑是最佳归档途径之一。his中心对接收到的档案数据进行集中处理，经汇总的数据通过信息中心又输送给各业务科室共享。随着每年数据的更新，过期数据应由信息中心按档案部门的统一要求，进行鉴定，编目整理，通过网络传输，或直接存入光盘，定期移交给档案部门保存归档。无论利用何种途径归档，必须由电子文档形成科室按统一格式编目整理后，传输给档案管理科室，不能由档案科室自行从网上下载，以保证电子文档形成部门对其数据的真实性、准确性负责。医院档案科室收到的电子文档一律应存入光盘，为确保安全，可在此基础上再用独立硬盘存储备份。

3.2 以医院现有档案管理人员为主，多科室协作，建立电子文档归档制度。由于大多数his管理人员对档案工作较为陌生，不熟知档案管理业务。所以，依靠现有医院中心档案室纸质档案立卷工作骨干，比如以his管理人员为主体，重新建立归档工作队伍更为现实。但由于整理纸质档案大多采用手工操作的方法，这与电子文档处理手法相差甚远，需要新的知识和技术手段，现有的立卷人员尚不适应工作发展的需要，要通过组织业务学习和技术培训，尽快地使他们掌握信息管理自动化的基本知识和技能，担负起电子文档归档工作的重任。电子文档来源广泛，形成者不仅有临床业务科室、行政科室、承办人，还有数据录入员、信息管理与计算机技术人员等。将头绪繁多的电子文档收集归档，必须靠制度约束。应将电子文档归档工作纳入医院的立卷归档制度，并列入信息管理工作程序，严格检查考核。与纸质文档相比，医院电子文档归档所涉及的问题更加广泛，受制约因素多，仅靠档案科室独家很难完成，应采取电子文档形成科室、档案科室、his管理科室三结合的方法解决归档问题。三类科室的职能应相互渗透，扬长避短，发挥各自的优势，在电子文档归档中集成一体，共同形成质量较好的电子文档。

3.3 医院实行“两套制”归档的必要性与适时简化合一的可能性。医院的公文档案由于印章和签署是文件生效的主要标志，在现在技术条件下，对一些具有凭证作用和法律效力的文件必须以纸介质形式保存。鉴于电子文档载体和信息技术的不稳定性，以及电子文档的易修改性，也有必要将重要的电子文档制成硬拷贝存档，以确保数据的安全。目前，电子文档、纸质文件转化为档案一般采取“双轨制”，归档内容形成“两套制”，即纸介质与磁、光介质两种文件一起归档，形成内容相同的两套档案。其归档时使用不同的编目方法和存贮装具。档案部门应在每一卷纸质档案的备考表或卷内目录“备注”项中注明相应的电子文档的编码及存址，同时，在电子文档归档目录“备注”项中注明相应的纸质文件的档号及存址，以便利用时参照互补。在磁、光介质文件耐久性留存的问题尚未解决之前，它与纸质档案将并存很长时间，但从长远看，在电子档案存储介质的技术条件进一步改进之后，可尝试对那些参考作用大的档案，采取以磁、光介质归档为主，纸介质归档为辅的做法，而对那些凭证价值较高的档案，则采取以纸介质归档为主，磁、光介质归档为辅的做法。

收稿日期：2007-05-11