基本医疗保险基金是根据国家有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项资金。基本医疗保险基金的收支管理是医疗保险管理工作的重中之重，关系到基金安全和参保人员的待遇保障。本文结合驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险基金征收和支付中发现的问题，就如何加强基本医疗保险基金的收支管理进行探讨。

一、基本医疗保险基金征收及支付中发现的问题

（一）基本医疗保险基金征收中发现的问题

《驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度实施办法》规定：用人单位按其工资总额的8％缴纳基本医疗保险费，职工个人按其月工资总额的2％缴纳基本医疗保险费用，由用人单位从其工资中代扣代缴。由于各参保单位均隶属于铁路系统，因此在基金征收上基本不存在因经营困难而造成的拖欠，每月的应收基金大多能按时到账，但实际工作中也存在一些问题，需要加强管理。

1.基本医疗保险基金缴费基数不实。

驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险单位缴费基数和个人缴费基数不统一：单位缴费基数为当月单位实际工资总额，个人缴费基数为职工上一年度月平均收入。基本医疗保险基金按月缴纳。在基金征收过程中，我们发现两个基数都存在不实的问题：

（1）单位缴费基数不实：2004年5月南昌铁路局和福州铁路分局并局后，随着生产布局的调整产生了大量的单位撤并和医保经办人员的变动，部分单位存在根据估计数随意申报单位缴费基数的情况，也有部分委托管理单位为了节省单位成本支出，故意少报单位缴费基数，造成基本医疗保险基金的少收漏收。

（2）个人缴费基数不实：基层参保单位医保经办人员业务能力参差不齐，责任心不尽相同，部分用人单位在统计职工收入的时候，概念不清，工作不认真，数据统计不准确,造成基金筹集不准确。

2．缴费变更信息申报不及时。

（1）职工个人缴费基数变更申报不及时：按照规定，每年的7月统一变更职工个人缴费基数，但有些用人单位不能及时完成缴费基数变更工作，拖到8月或者9月才变更，有的单位是什么时候想起来变更就变更，造成职工年度内个人缴费基数不统一。

（2）职工参保关系在统筹区内外转移申报不及时：每个单位的职工个人缴费金额之和构成单位的个人缴费金额。铁路系统内职工工作调动较频繁，当发生人员调进调出时，单位医保经办人员应及时将职工增减变动信息上报医保中心，如果上报不及时会导致单位月缴费通知单数据与基金申报表数据不符，造成基金征收数据产生错误。

3．参保单位内部医保经办相关联岗位人员沟通不畅。

（1）参保单位医保经办人员和劳动工资统计人员沟通不畅。其结果一方面是单位医保经办人员不能获得及时准确的缴费基数，另一方面是职工统筹区内外转移信息不能及时上报，影响基金申报表的准确性。

（2）参保单位医保经办人员与财务部门沟通不畅导致缴费滞后：单位经办人员应在每月将基金申报表和缴费通知书经过核对后的数据及时交送单位财务部门，确保基金的及时缴纳，但实际工作中，经办人员有时会因工作上的疏忽和延后，由此造成财务不能及时准确缴纳基金，造成职工个人账户划拨滞后。

（二）基金支付中存在的问题

驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，参保职工按政策规定享受待遇。统筹基金与个人账户支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。从目前驻闽铁路运输系统基本医疗保险运行情况看，基金支付存在以下问题：

1．定点医疗机构和药店违规收费造成基金流失。

驻闽铁路运输系统各参保单位覆盖福建全省，64家定点医疗机构和药店也分布在全省各市、县，造成医疗监督管理难度较大，监管力度相对薄弱。部分定点医疗机构和药店因为利益驱动，存在违规对应目录、重复收费、分解收费和套药刷卡的情况。此外，一些不必要检查，贵重药物和材料的滥用和超标准治疗也造成了基本医疗保险基金的不合理支出。

2．参保职工违规就医、违规使用医保卡造成基本医疗保险基金流失。

冒卡就医，借卡就医现象比较普遍，一些超过统筹基金起付线的参保人员将本人医保卡和病历本转借他人使用就医、购药，也有发现全家共用一张医保卡的现象。部分参保人员超用量开药，甚至还有个别参保人员转卖药品的现象出现，造成医保基金的不合理流失。还有一些参保病人盲目相信贵的药就是好的药，导致治疗和用药不科学，也是基金流失的原因之一。

二、制定措施，加强管理，促进铁路医保可持续发展

（一）加强基金征收管理的措施：

基本医疗保险基金是广大参保职工的保命钱，基金能否按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，关系到医保改革的顺利实施。因此，要针对基本医疗保险基金征收过程中发现的问题，结合驻闽铁路运输系统各参保单位的实际情况，采取措施，加强管理。

1．完善规范基金征缴制度，制定参保单位医保工作考核标准。

为进一步完善、规范医保基金的征收，南昌铁路局于2006年6月出台了《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》，进一步明确了各类型参保单位的单位缴费基数和个人缴费基数，规定各单位每月应按照医保中心核定的基金缴费通知单上的金额将款项及时足额汇至医保中心账户。医疗保险基金的缴纳由归口单位分别归集，按月汇缴。与路局财务处有上下级往来的单位以路局财务处为汇总缴费单位,铁建集团、铁路局属多经单位、集体经济各单位以福建境内总部为汇总缴费单位,委托管理单位单独缴费。这样改进后，一方面由大口单位汇总缴费多了一层审核控制，更能确保基金足额征收，另一方面减轻了医保中心的工作量，只对大口单位基金征收业务进行考核，提高工作效率。此外，还出台了《南昌铁路局医疗保险工作管理考核办法》，明确了对参保单位各项医保工作进行考核的标准，促进了参保单位医保管理工作质量的提高。

2．加强业务培训，提高参保单位经办人员业务素质。

医保中心每年举办参保单位医疗保险经办人员培训，针对业务经办过程中存在的问题进行针对性的培训指导。强调各单位医保经办人员应及时准确上报基金申报表，重视缴费通知单和基金申报表的核对，以便及时发现错误数据，及时调整。参保单位医保经办人员应同时加强同本单位相关联工作岗位人员的业务沟通，确保医疗保险基金及时准确的上缴。

3．建立健全考核检查制度。

一是敦促各参保单位对医疗保险基金缴纳情况进行自查，自行补缴基金。二是医保中心依据《南昌铁路局医疗保险工作管理考核办法》对各参保单位的政策宣传、参保管理和基金征缴等经办情况每半年进行一次考核，奖优罚劣，提高经办人员工作积极性和工作质量。根据各单位提供的工资基金支出表，检查核对单位缴费基数，有效防止缴费基数少报漏报。三是委托会计师事务所对各参保单位应缴纳基金和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位进行通报批评，对责任人追究责任，并追缴所欠缴基金，使医保基金应收尽收，应缴尽缴，提高了基本医疗保险基金征缴率。

（二）强化基金支付管理的措施

针对基金支付中发现的问题，对医患双方的医疗行为进行规范，有效控制基本医疗保险基金的不合理流失。

1．对定点医疗机构和药店加强服务质量管理。

（1）加强协议管理：医保中心与定点医疗机构及定点药店每年都签署基本医疗保险服务协议，为加强基金支付控制管理，协议中明确了医疗服务各方面的内容及考核奖惩办法。如协议中明确限制目录外药品使用，限定次均门诊费用和月门诊次数，规定医疗服务中应加强各病种医疗质量管理，坚持合理用药、合理治疗。将有关考核内容细化、量化到协议中，使定点医疗机构及定点药店的服务工作有规可依。

1[]